<h1>Экспресс-консультация</h1>

<div class="middle">
  <h1>Экспресс-консультация</h1>


  <form method="post">





    <span style="font-weight:bold;">Обязательные для заполнения поля помечены знаком *.</span><hr>

    <br><br>



    <b>Название организации:</b><span color="red">*</span><br><input type="text" id="d[1]" name="d[1]" value="" maxlength="100" size="70">

    <br><br>



    <span style="font-weight:bold;"></span><hr>

    <br><br>



    <b>Ф.И.О.:</b><span color="red">*</span><br><input type="text" id="d[3]" name="d[3]" value="" maxlength="100" size="70">

    <br><br>



    <span style="font-weight:bold;"></span><hr>

    <br><br>



    <b>Контактный номер:</b><span color="red">*</span><br><input type="text" id="d[5]" name="d[5]" value="" maxlength="100" size="70">

    <br><br>



    <span style="font-weight:bold;"></span><hr>

    <br><br>



    <b>E-mail:</b><br><input type="text" id="d[7]" name="d[7]" value="" maxlength="100" size="70">

    <br><br>



    <span style="font-weight:bold;"></span><hr>

    <br><br>



    <b>Удобное время для связи с Вами:</b><br><input type="text" id="d[9]" name="d[9]" value="" maxlength="100" size="70">

    <br><br>



    <b>Текст:</b><br><textarea id="d[10]" name="d[10]" rows="10" cols="70"></textarea>

    <br><br>


    <style>img.captcha {
        border:1px solid gray;
      }</style>


    <span style="color:red">*</span><b>Введите код, изображенный на картинке:</b><br>

    <div id="s3_captcha_cn1395147602"></div>
    <script src="http://captcha.oml.ru/static/captcha.js?2" charset="UTF-8" type="text/javascript"></script>
    <script type="text/javascript">
      if (/MSIE (\d+\.\d+);/.test(navigator.userAgent) &amp;&amp; (new Number(RegExp.$1) &lt;= 8.0 )) {
        widgets.addOnloadEvent(function() {
          try{ mgCaptcha.draw("/my/s3/captcha/get.php", "s3_captcha_cn1395147602") }catch(e){}
        });
      } else {
        try{ mgCaptcha.draw("/my/s3/captcha/get.php") }catch(e){}
      }
    </script><div id="mcp8865-block" class="mgCaptcha-block"><a onclick="mgCaptcha.refresh('mcp8865');" href="javascript: void(0);"><img border="0" src="http://captcha.oml.ru/captcha.php?hash=h%2F17DQyKNLtFng%3D%3D&amp;key=e93c839fe50c91cb0c0194f9b02131a5&amp;id=cms&amp;inline=1" id="mcp8865-img"><img border="0" src="http://captcha.oml.ru/static/reload.gif"></a><input type="hidden" value="e93c839fe50c91cb0c0194f9b02131a5" name="mgcaptcha-sid" id="mcp8865-sid"></div>
    <input type="text" size="4" maxlength="4" name="_cn">
    <br><br>


    <br clear="all"><br>

    <input type="submit" value="Отправить заявку">




  </form></div>